Sepsis en Cirugía / Sepsis in Surgery

Resumen La sepsis constituye una causa frecuente de muerte por lo que es muy importante el diagnóstico precoz para conseguir un manejo oportuno y eficiente. Las definiciones y consensos han ido sufriendo modificaciones a lo largo del tiempo por lo que el equipo médico quirúrgico debe estar atento a estos cambios y debe mantenerse en constante actualización. El consenso de Sepsis-3, propone el uso del qSOFA y SOFA con el fin de mejorar la especificidad del reconocimiento de pacientes de mayor gravedad; no obstante, esto se logra a expensas de una menor sensibilidad, es por esto que los criterios clásicos de SIRS deben seguir utilizándose ante la sospecha de sepsis. Es clave la identificación temprana de los pacientes para que el resultado de las medidas a tomar sea el óptimo. La sepsis quirúrgica sigue siendo un cuadro clínico difícil de reconocer y manejar, es una urgencia que requiere medidas iniciales durante la primera hora de sospecha por lo que es transcendental para el cirujano conocer estas medidas, para poder planificar una posible cirugía de urgencia con el respaldo médico adecuado, según corresponda. El objetivo de esta revisión es que el cirujano y el equipo médico actualicen los cambios de los consensos de sepsis en cuanto al diagnóstico y al manejo bajo una mirada crítica y conozcan también el enfrentamiento adecuado de una sepsis quirúrgica para, de esta manera, mejorar la sobrevida de nuestros pacientes.

Sepsis constitutes a frequent cause of death, early diagnosis is essential to achieve proper management. Definitions and consensus have undergone modifications over time, so the surgical and medical team must be aware of these changes and must be constantly updated. The consensus of Sepsis-3 proposes the use of qSOFA and SOFA in order to improve the specificity of the recognition of patients with greater severity; however, this is achieved at the expense of lower sensitivity, so that the standard SIRS criteria should continue to be used when sepsis is suspected.The early identification of patients is very important to optimize the handling of the medical team. Surgical sepsis remains a difficult clinical picture to recognize and manage. It is an emergency that requires initial actions during the first hour of suspicion. By this it is important for the surgeon to know these actions that allow him or her to plan a possible emergency surgery when appropriate with adequate medical support. The objective of this update is for surgeon and medical team to know the changes in sepsis consensus regarding diagnosis and management under a critical view, as well as to know the therapeutic approach of a surgical sepsis to improve the survival of our patients.

Cirugía mínimamente invasiva en la patología esofágica tumoral / Minimally invasive surgery for esophageal tumors: experience in 85 patients

Background: Minimally invasive surgery reduced the incidence of postoperative complications. Many benign or malignant esophageal diseases can be treated with this technique. Aim: To report our experience with the technique in the treatment of esophageal tumors. Material and Methods: Analysis of a cohort of 85 patients with esophageal tumors aged 28 to 82 years (59 males). Sixty seven had esophageal cancer, 14 had leiomyomas or esophageal stromal tumors and four had duplication cysts. All were subjected to minimally invasive surgery. Short and long term results were recorded. Results: Forty three percent of patients with cancer had complications and 2.9 percent died. No complications were recorded among patients with stromal tumors or duplication cysts. Conclusions: Minimally invasive surgery is a feasible and safe therapeutic approach for patients with esophageal tumors.

Introducción: En las últimas dos décadas, la implementación de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas ha colaborado en la reducción de las complicaciones intra y postoperatorias. Un amplio espectro de enfermedades del esófago, benignas o malignas, pueden ser tratadas por medio de estas técnicas. Objetivo: Se presenta nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de la patología tumoral esofágica y se hace una revisión de las indicaciones y resultados publicados en la literatura internacional. Material y Método: Se trata de 85 pacientes operados desde 1993 a la fecha, 67 corresponden a cáncer esofágico, 14 casos operados por leiomomas o tumores estromales esofágicos y 4 pacientes con quistes de duplicación. Todos fueron sometidos a cirugía mini invasiva de acuerdo a técnicas descritas previamente. Se analizan y discuten los resultados a corto y largo plazo y se discuten los resultados a la luz de los datos de la literatura internacional. Resultados: En los pacientes sometidos a esofagectomía por cáncer, las complicaciones ocurrieron en 43 por ciento y la mortalidad actual es de un 2,9 por ciento. En pacientes operados por tumores estromales o quistes de duplicación no hubo complicaciones postoperatorias ni mortalidad. En las otras patologías hubo mínima morbilidad y no hubo mortalidad, resultados que son comparables a la literatura consultada. Conclusión: Las técnicas de cirugía mínimamente invasiva diseñadas para el abordaje de los diversos tipos de patologías que afectan al esófago, resultan por lo general, altamente factibles de realizar, con buenos resultados en cuanto a complicaciones y mortalidad postoperatoria.

Sepsis severa cirugía / Severe sepsis and surgery

Severe sepsis is a common condition, increasing in incidence and mortality. Despite it has always been part of the surgeon's clinical practice, severe sepsis of surgical origin remains difficult to manage. Decisions about initial resuscitation, timing of source control, surgical technique and antimicrobial therapy are challenging. The goal of this review is to ensure surgeons and other health professionals are aware of diagnostic and treatment choices actually recommended in order to reduce the high mortality of surgical severe sepsis.

La sepsis severa es una condición clínica frecuente, cuya incidencia y mortalidad van en aumento. Aunque siempre ha sido parte de la práctica clínica del cirujano, la sepsis severa de causa quirúrgica sigue siendo un cuadro clínico difícil de manejar. Las decisiones sobre reanimación del paciente, momento de la cirugía, técnica quirúrgica a utilizar y uso de antibióticos son un desafío. El objetivo de esta revisión es que el cirujano y el equipo médico conozcan las alternativas diagnósticas y terapéuticas actualmente recomendadas para reducir la alta mortalidad de la sepsis severa de causa quirúrgica.

Causas de mortalidad por colecistectomía tradicional y laparoscópica 1991-2010 / Mortality associated with open and laparoscopic cholecystectomy

Background: Laparoscopic cholecystectomy is nowadays the standard surgical treatment for cholelithiasis. Aim: To determine surgical mortality of laparoscopic cholecystectomy as compared with the open procedure. Material and Methods: Review of medical records of all patients subjected to open or laparosco-pic surgery in a surgical service of a clinical hospital, in a period of 20 years. Results: The records of 26.441 patients were reviewed. The figures for overall, open and laparoscopic surgery mortality were 0.16, 0.39 and 0.07 percent respectively. Only two of the 43 deceased patients, died as a direct complication of the surgical procedure. In the rest, the causes of mortality were underlying severe medical conditions. Conclusions: La-paroscopic cholecystectomy has a very low mortality that depends mostly on underlying medical conditions and advanced age.

Introducción: La colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el gold standard de la cirugía biliar y se emplea masivamente en todo Chile. Objetivos: Determinar la mortalidad operatoria en 4 períodos de 5 años de la colecistectomía laparoscópica comparada con la colecistectomía tradicional. Material y Método: Se incluyó a todos los pacientes sometidos a colecistectomía, ya sea laparotómica o laparoscópica, entre enero de 1991 y diciembre de 2010 (20 años). Se analizó las causas de mortalidad, el grupo etario en que ocurrió y el tipo de abordaje quirúrgico. Resultados: Se operaron un total de 26.441 pacientes, con un promedio de 1.322 operados por año. La mortalidad global de la colecistectomía laparotómica fue de 0,39 por ciento y de la laparoscópica de 0,07 por ciento, con un promedio general de 0,16 por ciento. Las principales causas de mortalidad fueron patologías médica severas. Sólo 2 pacientes de los 43 fallecidos (5 por ciento) tuvieron una complicación directamente derivada de la cirugía como causa de la mortalidad. Conclusiones: La colecistectomía laparoscópica es una operación de muy baja mortalidad (7 de 10.000 operados). Esta complicación se presenta principalmente en pacientes con grave patología biliar, de edad avanzada y con múltiples complicaciones médicas.

Bypass anillado ¿cuál es su real utilidad?: estudio comparativo a diez años / Banded gastric bypass: a ten years evaluation

Background: Placing a ring around the gastric reservoir could improve the weight lowering effects of gastric bypass. Previous studies have shown positive results of banded gastric bypass. Aim: To evaluate the long-term outcome of patients subjected to banded gastric bypass (GB) and non-banded GB procedures. Material and Methods: Ten years follow up of260 non randomized obese patients who underwent banded GB and 218 patients in whom the ring was not placed. Excess weight loss (EWL), quality of life (QOL), food tolerance (FT), and correction of comorbidities were assessed. Results: The percentage EWL at ten years of follow up was 82 and 63 percent among patients subjected to banded and non-banded gastric bypass, respectively (p < 0.01). In three patients with banded GB, there was a migration of the ring to the interior of the stomach. Stenosis of the gastro-jejuno anastomosis occurred in 4 and 0.4 percent of patients subjected to banded and non-banded GB Perception of quality of life was similar in both groups. The outcome in terms of comorbidities was not conclusive. Conclusions: There is a clear advantage in terms of EWL among patients subjected to banded GB. No differences in quality of life were found in both groups.

Introducción: Muchos cirujanos han procurado mejorar los resultados del bypass gástrico agregando algún mecanismo restrictivo, como es la instalación de un anillo alrededor del bolsillo. Estudios previos han mostrado resultados positivos con el bypass gástrico anillado (BPGA), sin embargo, no hay estudios comparativos con resultados en el largo plazo para establecer la real utilidad de agregar un anillo durante la cirugía del bypass gástrico. Objetivo: Este estudio está dirigido a comparar el resultado a largo plazo entre el bypass gástrico (BPG) y el bypass gástrico anillado (BPGA). Material y Método: Estudiamos 260 pacientes obesos operados con anillo y 218 sin anillo. Fueron seguidos por 10 años, y se investigaron la pérdida de exceso de peso (PEP), Ia calidad de vida (CDV), tolerancia a la alimentación, y resolución de comorbilidades. Resultados: Hay una clara diferencia en el por ciento PEP desde el tercer año de control; alcanza a un 19 por ciento de diferencia en favor del BPGA al término del estudio, cifra altamente significativa. El anillo disminuye en parte la facilidad de ingesta pero esto no es sentido por los pacientes como una disminución de la calidad de vida (CDV). Los resultados en cuanto a comorbilidades no son concluyentes. Conclusiones: Hay una clara diferencia en el resultado en cuanto a PEP La calidad de vida es similar en ambos grupos. Es importante seleccionar el material adecuado y el correcto tamaño del anillo para mejorar los resultados y evitar complicaciones.

Prevalencia de displasia de vesícula biliar / Frequency of gallbladder dysplasia in gallbladders excised during cholecystectomy

Introducción: El cancer de vesícula biliar es una enfermedad muy frecuente en la actualidad, sobre todo en Chile, la India y Japón. La displasia de vesícula biliar es considerada como una lesión que precede la aparición de carcinoma vesicular. Objetivos: El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de la displasia de vesícula biliar en nuestro centro hospitalario y conocer sus características histológicas y clínicas. Material y Método: Los datos obtenidos de 1.237 informes de biopsias de colecistectomías realizadas en el hospital durante el año 2003 fueron procesados y analizados. Resultados: La prevalencia de la displasia de vesícula biliar fue de 2,5%. Del total de displasias (31 casos), 12 pertenecen a grado I (38,7%), 14 a grado II (45,16%) y 5 a grado lll-CIS ( carcinoma in situ 16%). La edad promedio en que se detectó la displasia de vesícula biliar fue de 54.7 años, siendo predominante en el sexo femenino con un 74,2%. Discusión: La displasia de vesícula biliar es una patología prevalente que sólo es posible diagnosticar mediante la histología realizada a los pacientes sometidos a colecistectomías.

Introduction: Gallbladder dysplasia is considered a premalignant stage, preceding the appearance of carcinoma. Aim: To assess the prevalence of gallbladder dysplasia in gallbladder biopsies. Material and methods: Review of pathology reports of 1237 gallbladders obtained during cholecystectomies, during 2003. Results: Thirty one reports informed the presence of dysplasia (2.5%). Of these, 12 were in stage 1 (39%), 14 were in stage 2 (45%) and 5 in stage 3-ISC (in-situ carcinoma, 16%). The mean age of patients with gallbladder dysplasia was 54 years. Discussion: Gallbladder dysplasia is common. The pathological study of the excised gallbladders is the only way to make the diagnosis.

Rendimiento de la colangiopancreatografía por resonancia magnética respecto a la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada en el diagnóstico de colédocolitiasis / Yield of magnetic resonance cholangiography for the diagnosis of choledocolitiasis

Introducción: La litiasis de la vesícula biliar es una patología de alta prevalencia en Chile. Más de un tercio de las mujeres adultas presentan esta patología durante su vida. En los pacientes con colelitiasis, hasta un cuarto de ellos puede presentar en forma concomitante colédocolitiasis, lo que plantea en este grupo la necesidad de estudio preoperatorio selectivo del colédoco para determinar la presencia de cálculos. Material y método: Se revisaron en forma retrospectiva los informes de CRM (Colangio Resonancia Magnética) y de CER (Colangiografía Endoscópica Retrógada) realizadas en pacientes con sospecha de obstrucción de la vía biliar entre los años 2004 y 2006. De un total de 130 casos analizados se excluyeron 72 pacientes, quedando en la serie 58 casos cuyos datos fueron tabulados y posteriormente analizados con el software Microsoft Excel. La significancia estadística se calculó mediante la confección de intervalos de confianza y la prueba de Chi cuadrado. Resultados: Con los datos recabados, se calculó el rendimiento de la CRM para colédocolitiasis, tomando como técnica de referencia los hallazgos a la CER Hubo concordancia entre CRM y CER en 52 de los 58 pacientes de la serie (89,6 por ciento). La sensibilidad de la CRM alcanzó un 93,3 por ciento con IC (95 por ciento) entre 83,8 por ciento y 97,3 por ciento, y una especificidad de 76,9 por ciento con IC (95 por ciento) entre 64,5 por ciento y 85,8 por ciento. El valor predictivo positivo (VPP) alcanzó un 93,3 por ciento, y el valor predictivo negativo (VPN) un 76,92 por ciento. Conclusiones: La CRM, parece un buen método de imágenes para establecer el diagnóstico preoperatorio de colédocolitiasis cuando es positiva.

Background: Approximately 25 percent of patients with cholelithiasis have choledocolithiasis simultaneously. Therefore this condition must be correctly diagnosed in the preoperative period. Aim: To assess the yield of magnetic resonance cholangiography (MRC) for the diagnosis of choledocolithiasis in patients with cholelithiasis. Material and methods: Retrospective review of magnetic resonance cholangiography and endoscopio retrograde cholangiography (ERCP) performed in patients with suspicion of biliary tract obstruction,. The yield of MRC was calculated using ERCP as the gold standard. Results: One hundred thirty patients with both procedures were identified, but 72 had to be excluded. Therefore the analysis was done in 58 patients aged 23 to 87 years (36 males). There was a concordance between MRC and ERCP in 52 patients (90 percent). Thus, MRC sensitivity was 93 percent (95 percent confidence intervals (Cl) 84-97 percent), specificity was 77 percent (95 percentCI 65-86 percent), positive predictive value was 93 percent and negative predictive value was 77 percent. Conclusions: MRC has a good positive predictive value for choledocolithiasis.

Descenso ponderal y calidad de vida mediante la cirugía de Bypass gástrico con y sin anillo de calibración / Weight loss in patients subjected to gastric bypass with or without calibration ring

Hay evidencias de que en la técnica habitual de bypass gástrico, la gastroyeyunostomía se puede dilatar. Por esta razón la técnica de bypass de Capella y Fobi, incluye la instalación de una banda de silastix u otro material alrededor del bolsillo gástrico, con el objeto de evitar que la pasada se dilate y permita una ingesta más rápida y abundante. El objetivo de este estudio prospectivo es comparar bypass gástrico con bypass gástrico anillado, en cuanto a baja de peso y calidad de vida. Material y Método: Seleccionamos 244 pacientes con bypass anillado (Grupo A) y 194 sin anillo (Grupo B). Los dos grupos son clínicamente comparables. Se analizó el por ciento de baja de exceso de peso ( por ciento EWL) a los 3, 6, 12, 18, 24 y 36 meses. Se consideró significativo p<0,05, con prueba t de Student. Se controlaron las comorbilidades y se efectuó encuesta BAROS II, para calidad de vida. Resultados: A veinticuatro meses el por ciento EWL es de 80,5 y 69,6 y respectivamente, y a los 36 meses 81 y 63,9, diferencias significativas entre ambos grupos. Encuesta BAROS II es similar en los grupos. En grupo A se mantuvo por más tiempo un grado de disfagia. En grupo B, hubo más estenosis de gastroyeyunoanastomosis. Conclusiones: EWL es mejor en el largo plazo en los pacientes con bypass anillado, en cuanto a la baja de peso y tienen menos estenosis porque permiten hacer una gastroenteroanastomosis más amplia ya que la calibración está dada por el anillo. La calidad de vida y corrección de comorbilidades, son similares en ambos grupos.

Background: In gastric bypass, the diameter of gastrojejunal anastomosis may increase with time. It is not clear if a higher weight reduction can be achieved if a ring is added to the pouch. Aim: To compare the results of gastric bypass with and without the addition of a ring. Material and methods: Prospective study of patients subjected to gastric bypass using Capella and Fobi technique. In a group of 244 patients (201 women), operated in one surgical center, a 6 cm ring was attached around the gastric pouch. In 194 patients (163 women) operated in other two centers, the ring was not used. Patients were followed for 36 months. Excess weight loss (EWL) and quality of life using BAROS II score were evaluated in both groups. Results: EWL at 24 months were 80.8 + 17 and 69.6 + 19 percent in groups with and without ring, respectively (p < 0.05). The figures at 36 months were 81+16 and 71.9 + 14 percent, respectively (p <0.05). Strictures of thegastrojejunal anastomosis were observed in 12 patients without ring (6.1 percent) and in 2 patients with ring (0.8 percent). Patients with ring had higher rates of disphagia. Quality of life scores were similar in both groups. Conclusions: Patients with banded bypass had a higher weight loss but a higher frequency of disphagia. Patients without band had a higher frequency of gastrojejunal anastomosis strictures.

Experiencia de 10 años con el bypass gástrico / Long term results of gastric bypass for morbid obesity

Introducción: El bypass gástrico es el estándar para el obeso mórbido. Es importante un seguimiento apropiado para conocer su real utilidad. Material y método: 1000 pacientes operados con bypass y seguidos entre Mayo 1996 y Marzo 2006. 545 pacientes tuvieron un seguimiento prolongado, algunos hasta 10 años. Controles de peso periódicos, midiendo el porcentaje de baja del exceso de peso ( por ciento EWL). Evolución de las comorbilidades, complicaciones postoperatorias. Encuesta BAROS II, para la calidad de vida. Resultados: por ciento EWL se estabiliza entre 72 y 79 por ciento entre los 12 y 84 meses. Pero a más largo plazo, a los 120 meses los pocos pacientes que hay recuperan peso, manteniendo el EWL en 55 por ciento. BAROS muestra un 84 por ciento de excelentes y buenos resultados 14 por ciento regular y 2 por ciento disconforme. Complicaciones: Tromboembolismo 0,2 por ciento, hemorragia digestiva 0,3 por ciento (3 casos); uno requirió gastrectomía, filtraciones 2 por ciento (11 casos), 6 requirieron reoperación, un caso de fasceítis necrotizante grave, hemoperitoneo 0,3 por ciento, neumopatía aguda 2 por ciento, un fallecido, por tromboembolismo pulmonar masivo. Infección herida operatoria 1 por ciento. En el largo plazo hernias 4 por ciento, colecistolitiasis 3 por ciento, caída del cabello 15 por ciento, anemia hipocroma 5 por ciento, úlcera de boca anastomótica 2 por ciento, una úlcera perforada, obstrucción intestinal 1,5 por ciento, 3 por estenosis mesocolon, 1 por hernia interna 2 por bridas, 1 por migración anillo de PTFE, 2 migraciones de anillo al interior del estómago. Estenosis de anastomosis gastroyeyunal 2 por ciento. Las complicaciones son más frecuentes en bypass laparoscópico. Reducción comorbilidades cercano 100 por ciento. Conclusiones: La evolución del peso es excelente en el bypass, pero hay una tendencia a recuperar peso en el largo plazo, especialmente en los pacientes que no se someten a control periódico. Las comorbilidades y la...

Background: Gastric bypass is the standard surgical procedure for morbid obesity. Aim: To evaluate long term results of gastric bypass. Patients and methods: Prospective follow up of 1000 consecutive patients (800 women) subjected to gastric bypass between May 1996 and March 2006. A long term follow up was achieved in 545 patients. Percentage of excess weight loss ( percent EWL), postoperative complications and evolution of complications associated to obesity were studied. Quality of life was assessed using the BAROS II test . Results: percent EWL stabilizes in a range from 72 to 79 percent and between 12 to 84 months after operation. However, patients followed for 120 months, gain weight and percent EWL is reduced to 55 percent. According to BAROS II, 84 percent of patients considered results as excellent or good, 14 percent considered results regular and 2 percent were dissatisfied with surgical outcome. Complications recorded were thromboembolism in 0.5 percent, gastrointestinal bleeding in 0.1 percent, leaks in 2 percent, necrotizing fasciitis in 0.1 percent, hemoperitoneum in 0.3 percent acute pneumonia in 2 percent and wound infection in 1 percent. One patient died due to a massive pulmonary embolism. As late complications, hernias appeared in 4 percent, cholelithiasis in 3 percent, hair loss in 15 percent, hypocromic anemia 5 percent, anastomotic ulcers in 2 percent, intestinal Obstruction in 1.5 percent, PTFE ring migration and anastomosis obstruction in 2 percent. Complications were more common in laparoscopic bypass. In all patients there was a reduction of complications associated to obesity. Conclusions: percent EWL is excellent with gastric bypass, but there is weight gain in the long term follow up. Complications associated to obesity are almost always corrected.

Colecistectomia laparoscopica indicaciones y contraindicaciones / Laparoscopic cholecystectomy; ibdication and conbtraindications

La tecnica video laparoscopica constituye una forma novedosa y en apariencia mas ventajosa para los pacientes, de extirpar las vesiculas biliares enfermas, por lo tanto constituye otra forma de operar, no es una operacion nueva,

Síndrome de Mallory-Weiss / Mallory-Weiss syndrome

Fueron estudiados treinta y tres pacientes diagnosticados como síndrome de Mallory-Weiss. Los síntomas más frecuentes fueron vómitos (90%) y hematemesis (84%). Se encontró el antecedente de ingesta alcohólica reciente en 39%de los pacientes; el diagnóstico se efectuó endoscópicamente en todos ellos; 5 casos presentaron hemorragia masiva (15%). El tratamiento médico fue exitoso en 32 pacientes. Un paciente falleció por complicación operatoria, lo que le otorga a nuestra casuística una mortalidad de 3%. Creemos que el síndrome de Mallory-Weiss, es una patología que puede ser manejada médicamente en la mayoría de los casos. Si fuese necesario el tratamiento quirúrgico, se recomienda la sutura simple de las laceraciones mucosas